جراحی بسته فتق دیسک و درد سیاتیک
اقدامات مداخلهای (اینترونشنال) و جراحیهای کمتر تهاجمی در درمان کمردرد، بیرون زدگی دیسک و درد سیاتیک در سالهای اخیر رشد چشمگیری داشته و باعث کاهش بروز عوارض و ناتوانیهای ناشی از اعمال جراحی باز شده است.
جراحی بسته فتق دیسک و درد سیاتیک
اقدامات مداخلهای (اینترونشنال) و جراحیهای کمتر تهاجمی در درمان کمردرد، بیرون زدگی دیسک و درد سیاتیک در سالهای اخیر رشد چشمگیری داشته و باعث کاهش بروز عوارض و ناتوانیهای ناشی از اعمال جراحی باز شده است.
کمر درد دارای علل متعددی بوده و بیرون زدگی دیسک بین مهرهای و درد سیاتیک یکی از مهمترین علل آن به شمار میآید.
در اینجا راههای درمانی نوین بیرون زدگی دیسک و درد سیاتیک با اقدامات کمتر تهاجمی و بسته( بدون بیهوشی و برش جراحی) که توسط فوق تخصص درد انجام میشود را بررسی میکنیم. پیشرفتهایی در انواع وسایل، تکنیکها و روشهای از بین بردن عامل ایجاد کننده دیسک صورت پذیرفته است. بعلاوه، آندوسکوپی و ویدئوفلوروسکوپی به آن نیز اضافه شده است، و همه اینها به منظور کاهش عوارض و خطرات روشهای جراحی باز میباشد.
راههای درمانی نوین بیرون زدگی دیسک و درد سیاتیک با اقدامات کمتر تهاجمی و بسته( بدون بیهوشی و برش جراحی) شامل:
۱- درمانهای نگهدارنده (تزریق ترانسفورامینال، اپیدورال، رادیو فرکوئنسی)
۲- نوکلئولیز شیمیایی (Chemonucleolysis)
۳- آنولوپلاستی (Annuloplasty) که شامل:
- الکترودرمال داخل دیسک(Intra-discal Electrothermal Therapy) IDET
- دیسک ترود (Disc TRODE)
- بای آکولوپلاستی داخل دیسک (Intradiscal biacuplasty)
۴- دیسککتومی (discectomy) یا نوکلئوپلاستی (Nucleoplasty):
- نوکلئوتومی (nucleotomy) جلدی
- دیسککتومی با دکمپرسور (Dekompressor discectomy)
- دیسککتومی لیزری (PLDD)
- انعقاد دیسک از طریق پوست با نور پلاسما PDCT (Percutaneous Disc Coagulation Therapy)
نکته مهم: انتخاب بیمار نقش مهمی در موفقیت این روشها دارد. در موارد زیر این روشها تاثیر نداشته و توصیه نمیشود:کاهش ارتفاع دیسک بیش از ۵۰۰% نسبت به دیسکهای مجاور، افراد خیلی چاق، و تغییرات تخریبی در بیش از سه مهره مجاور در امآرآی، آرتریت التهابی، کمر درد یا درد انتشاری بعلت تنگی شدید کانال یا بیرون زدگی شدید دیسک. البته تصمیم نهایی با نظر پزشک میباشد چون دیسک های شدیدا پاره هم گاهی به این روشها پاسخ مناسب میدهند.
توصیه های لازم بعد از انجام این روشها:
- ۱ تا ۳ روز استراحت بصورت محدودیت در نشستن و راه رفتن به ۱۰ تا۲۰ دقیقه در هر دفعه و استراحت بیشتر
- استفاده از کُرست کمر بمدت ۶ تا ۸ هفته
- عدم بلند کردن وزن بیش از ۲ تا ۵ کیلوگرم
- پرهیز از حرکات شدید کمر مخصوصا حرکات چرخشی و خم و راست شدن
- بعد از ۸ تا ۱۲ هفته شروع بازتوانی بیمار(شامل ورزشهای کششی و تقویتی) البته طبق نظر پزشک.
تزریق ترانسفورامینال
بیمارانی که در ام آر آی یک یا دو ضایعه(از جمله فتق دیسک) دارند و از نظر بالینی نیز درد سیاتیک داشته باشند، موارد مناسبی برای تزریق ترانسفورامینال محسوب میشوند. ممکن است تزریق در چند ریشه عصبی توسط متخصص درد انجام شود، و در این حالت مقدار داروی استفاده شده در هر ناحیه نسبت به روشهای دیگر کمتر است. تزریق دارو در این نواحی موجب کاهش التهاب و افزایش خونرسانی به ناحیه آسیب دیده شده و در نتیجه مواد و سموم توسط خون از ناحیه آسیب دیده شسته شده و غذا به همراه اکسیژن به محل ضایعه میرسد، با ورود غذا(خون) و اکسیژن پروسه بازسازی و ترمیم ناحیه آسیب دیده سریعتر اتفاق می افتد، پس تزریق ترانسفورامینال فقط نقش مسکن را ندارد و با مکانیسم گفته شده موجب تسریع در ترمیم ناحیه آسیب دیده میشود.
نوکلئولیز شیمیایی
تزریق داخل دیسک مواد شیمیایی خاصی موجب از بین رفتن هسته مرکزی شده، اما حلقه دیسک سالم باقی میماند. این روش اولین بار در سال ۱۹۶۴ توسط اسمیت برای درمان درد سیاتیک در انسان را نشان داد.
تزریق اوزون و یا دیسکوژل بداخل دیسک در این دسته قرار میگیرد و در درمان درد سیاتیک میتوانند موثر باشند.
آنولوپلاستی
- درمان الکترودرمال داخل دیسک IDET :
از سال۲۰۰۰ در بیماران مبتلا به بیرون زدگی دیسک و درد سیاتیک معرفی شد. این روش هم موجب انقباض داخل دیسک و همچنین تغییر کلاژن و افزایش ضخامت لایه فیبروزی دیسک (و در نتیجه کاهش اندازهی پارگی و ترک خوردگی حلقه بیرونی دیسک شده و قوام دیسک را محکمتر میکند)شده، که موجب کاهش فشار دیسک به ریشه عصبی و نیز با ایجاد انعقاد گرمایی در گیرندههای درد دیواره حلقه دیسک باعث کاهش درد میشود. این روش با کمک تصویربرداری زنده انجام میگردد، میلیمتر به میلیمتر مسیر ورود سوزن دیده میشود تا وقوع عوارض به صفر برسد.
بر اساس مطالعات موجود تاثیر بخشی این روش در درمان درد دیسکوژنیک، متوسط میباشد.
- آنولوپلاستی با امواج رادیویی یا دیسکترود: یک روش کم تهاجمی است که با استفاده از انتقال انرژی گرمایی رادیو فرکوئنسی (نوعی از امواج رادیویی) به داخل ماده ژلهای دیسک انجام میگردد. گرمای امواج رادیویی دیسکترود موجب انعقاد و جمع شدن دیسک، و در نتیجه موجب کاهش موثر درد میشود.
- بای آکولوپلاستی داخل دیسک:
یک سیستم دوقطبی که دو الکترود سرد امواج رادیویی داشته و از قسمت پشتی پهلویی حلقه خارجی دیسک کار گذاشته میشود. انرژی امواج رادیویی بین دو الکترود کنترل شده بوده و موجب کوچک شدن دیسک به میزان استاندارد میشود.
ترمیم گرمایی دیسک (نوکلئوپلاستی) Thermal discoplasty(nucleoplasty):
این تکنیک از اوایل قرن ۲۱ وارد حوزه جراحیهای کم تهاجمی دیسک شد، در این روش هسته مرکزی توسط امواج رادیویی گرمایی ذوب شده و گاز ناشی از تبخیر از سوزن خارج میگردد. این روند تا ۶ مرتبه انجام شده، سپس بیمار به ریکاوری منتقل و در همان روز ترخیص میشود.
نوکلئوتومی:
نوکلئوتومی یا دیسککتومی اتومات کمری از طریق پوست Automated PLD (APLD)هم نامیده میشود. این تکنیک اولین بار توسط هیجی کاتا در سال ۱۹۷۵۵ معرفی شد. در این روش برداشتن فشار داخل دیسک موجب کاهش تحریک کششی اعصاب و گیرندههای حساس موجود در حلقه خارجی دیسک میشود.
دیسککتومی با دکمپرسور:
این تکنیک شباهت زیادی به دیسککتومی اتومات داشته و در سال ۲۰۰۲ معرفی گردید. دکمپرسور وسیلهای باطری دار خودکار بوده و قطر سوزن آن ۵/۱ میلیمتر است. دارای مته چرخاننده داخلی با سرعت بالا بوده که در حین چرخش، حالت مکش ایجاد، و هسته ژلهای له شده را از داخل دیسک بطرف محفظه بیرونی دستگاه میمکد. معمولاً اگر حدود ۵/۰ تا ۲ میلیلیتر از هسته ژلهای له شده خارج گردد، کافی بوده و عمل به اتمام میرسد . زمان انجام آن حدود ۱۰ دقیقه میباشد. این روش نیز باید با هدایت تصویر برداری زنده انجام شود. بر طبق مطالعات انجام شده میزان موفقیت آن ۶۰ تا ۹۰% میباشد.
دیسککتومی با لیزر:
لیزر در مصارف پزشکی در سال ۱۹۶۰ استفاده شد. برای اولین بار جایکوماو و چویی لیزر Nd-YAG را برای درمان دیسک کمر بکار بردند. امروزه از انواع مختلف لیزر و در سطح وسیع استفاده میگردد. وقتی لیزر به بافت مورد نظر تابانده میشود، نور لیزر در بافت جذب شده و به گرما تبدیل شده و ایجاد گرمای ۱۰۰درجه سانتیگراد میکند در نتیجه بافت هدف بخار میشود. وقتی مقدار کمی از هسته ژلهای دیسک تبخیر شد فشار داخل دیسک و در نتیجه قطر دیسک در ناحیه بیرون زده کم میشود. امروزه لیزر دیسک یا جراحی لیزری دیسک از روشای فوق العاده موثر و فراگیر در سرتاسر دنیا می باشد. که خوشبختانه در کشور ما هم این اعمال توسط متخصصین درد آموزش دیده در حال انجام است.
انعقاد درمانی دیسک از طریق پوست Percutaneous Disc Coagulation Therapy (PDCT):
این تکنیک موجب انعقاد، تبخیر و ایجاد یک حفره در دیسک شدهو در نتیجه فشار داخل دیسک کاهش یافت و بطور همزمان پروتئین اطراف سفت میگردد. بیمارانی با بیرون زدگی متوسط دیسک که به درمانهای نگهدارنده جواب ندادهاند، کاندید مناسب این روش هستند.
دیسککتومی اندوسکوپیک با لیزر (Endoscopic Discectomy):
این تکنیک اولین بار در سال ۱۹۳۱ توسط بورمن با انجام شد، این تکنیک از دسته جراحیهای کمتر تهاجمی ستون فقرات بوده که از طریق آندوسکوپ انجام میشود.
نویسنده : دکتر علی نقره کار